虽然医药反腐的脉络颇为漫长，可眼下掀起的风暴，显然不同于往年。
“会议费、讲课费、患者教育费”突破了原来的腐败治理网络，成为本次专项治理的焦点。不到一个月时间，已有几百位医院书记、院长落马，涉及部门越来越多，级别也越来越高。这条关系链上的另一端，医药公司实控人同样陆续被查，多家药企股价一度暴跌。
(相关资料图)
中国制药行业的缺陷与锋芒几乎同日而生。改革开放初期，健康产业与金钱的“秘密”关系开始流行。“要想当县长，就要办药厂”成为当时十分流行的口号。40余年过去，本土药企扩张同时，和医疗机构上下游的利益更加复杂。
需要指出，医药反腐并非中国独有。而作为现代医药产业的后来者，本土的实践面临着不少前车之鉴。从全球最大创新药市场美国，到跟我们一衣带水的东亚日本，今天，我们再去回顾这些医药反腐往事，或许能把握到更宏大的产业逻辑，以此探究中国医药反腐的明天可能意味着什么。
美国：曝光“灰色收入”
大约20年前，美国医疗机构与药企的“亲密关系”逐渐受到关注。
一位著名、资深、常在学术会议上作报告并撰写教科书和论文的研究者，其作用不亚于10万名推销员——这是《新英格兰医学杂志》前总编玛西亚·安杰尔的形容。绝大多数医生表示，他们的临床决策会受到企业市场策略影响，医疗机构也成为药企的必争之地。
据估算，仅2005年，美国医药公司就有299亿至570亿美元的巨额营销开支，其中25%用于和医生进行“公关维护”，56%用于免费赠送医药样品。2007年，《新英格兰医学杂志》曾刊发全美医生和企业关系调查报告，94%的受访医生承认自己与制药行业存在不同类型的财务关系。
与中国当下的情况类似，上述巨款往往通过“暗渠”流向医疗机构和医生。医药代表常以提供免费旅游、娱乐活动培训、讲课费等福利贿赂医生，以便推销药品。
直到2009年前后，形势才出现转折。彼时，制药业巨头辉瑞因“非法营销”被罚23亿美元，该事件成为美国掀起大规模医疗反腐变革浪潮的导火索。
辉瑞曾以举行研讨会和咨询会的名义，邀请医生们前往度假胜地，并“免费提供高尔夫球、按摩还有其他种种休闲活动”。辉瑞一方面对药物的功能和安全性进行“有误导性和未获认证的描述”，另一方面，通过提供回扣和支付豪华休闲项目费用等手段，鼓励医生将4款未经FDA批准的药物多开给患者使用。
实际上，明尼苏达州等早在1993年时，就率先要求医药企业披露学术会议、酬金、研究赞助及其他超过100美金的相关支出，但联邦与州之间的法律位阶差异，使得这样的地方监管难有成效，尤其是对于辉瑞这样的大型药企。
一种全国范围内的制度框架呼声渐高。2010年，奥巴马政府启动医改计划，《医生收入阳光法案》作为备受瞩目的一项议题，2014年得以正式施行，开启美国对医疗腐败事件的高调讨伐。
PPSA主要规定了5方面内容，包含透明性报告、不作为的惩罚措施、信息提交和公开程序、年度报告及联邦法与州法的关系，以及相关机构为提高透明度的其他措施。
透明性报告要求，药企每年需将与医生或医疗机构单笔超过10美元的经济往来，上报医疗保险和医疗补助服务中心，汇报包括报酬接受者姓名、企业名称、地址、日期、酬金与价值转移的详细信息。同时，CSM会汇总年度数据并予以公布。
针对非故意未提交报告的药企，每少报告一项，联邦政府将予以罚款，金额从1000美元到1万美元不等。对于故意不提交报告的组织，每项信息对应的罚款在1万到10万美元。2014年9月，CMS向公众开放了信息查询网站。
与此同时，美国各州可以适用比PPSA更严格的地方法律，要求药企披露更多“酬金与价值转移”款项。
这场大刀阔斧的改革中，保险公司、医院、养老院等机构也被要求披露相关信息，但为了不过分限制医生和药企的正常交流，尽管有争议，继续教育项目最终未被囊括。
在PPSA的基础上，《反回扣法》则对医生做出进一步规定，如有接受贿赂、滥开处方、为获取利益向病人推荐与其相关的医疗机构或医药产品，单次罚金可达2.5万美元，最高刑期5年，且吊销执照，终身禁入医疗领域。
由于整个政策面和执行层的收紧，医生们尤其小心翼翼。按照美国托马斯杰斐逊大学客座教授韩屹的说法：“企业给医生一个甜圈圈、一块三明治，医生都要现场填写相关文件。在学术会议上，有些医生宁可不吃不喝，就站在那里听。”
“重典”下的另一面
将药企和医院、医生的关系暴露在“阳光”下，的确引起了不小的变化。很直接的一点是，自PPSA出台，美国各大药企一度削减对医生的营销开支和报酬。
援引Propublica的数据，在2011-2012年间，礼来和辉瑞的演讲费削减幅度均超过一半。2012年，诺华的相关费用也从原先的2480万削减至1480万美元，降幅达40%。另一家跨国药企GSK宣布，它改变销售策略，停止向医生支付演讲费。
美国全国儿童医院托莱多分院医生熊丁丁介绍，如今，绝大部分的普通医生参加学术会议，都不会由企业报销，而是主要由医院相关基金支持。
但“猛药去疴”还存在另一面，彰显着彻底医疗反腐的艰难。
首先，PPSA对瞒报、漏报的处罚力度不足。对单品销售额就可有上亿美元的医药巨头，每年处罚上限的100万美元，恐怕只是九牛一毛。其次，PPSA执行成本巨大。繁杂的流程为医疗机构和药企增加执行成本，PPSA服务系统运营首年耗资约2.69亿美元，后续维持每年仍需1.8亿美元。最后且最为关键的是，“公开”对于限制利益交换的实际作用到底有多大？
一些早于PPSA出台就已实施医生酬劳公开的案例——缅因州和西弗吉尼亚州——研究显示，“公开”所起到的效果可能微乎其微。PPSA法案起草者和CMS承认，单纯依靠信息公开无法判定利益交换是否合理。
尽管AKS能对前述缺陷起到一定的填补作用，尺度却难以把握。一旦执行过严，便容易使业界草木皆兵，影响公众对医生的信任。
营销方面支出的数字回升，多少印证了这是场并未走到终局的“猫鼠游戏”。
既然本土难以“施展”，这些巨头便把注意打到PPSA鞭长莫及的海外。2012年，辉瑞曾被爆出行贿包括中国在内的8个国家的医生。而近期，辉瑞前合规经理面临举报诉讼，涉嫌在中国实施医疗腐败行为。
现在，不正当的利益往来仍在活跃。CMS官网显示，2022年，美国药企和医生、教学医院、医学会等经济往来超过120亿美元，支付给执业医生的一般费用共计24.8亿美元。这些金额背后，对应着1400余万条记录。
从类型上看，咨询费、酬金、餐饮和娱乐等一般支付占所有支出的29%以上，餐饮支出的总金额增长超过27%，从2.51亿美元增至3.19亿美元。在向国会提交的《2022财年公开支付报告》中，CMS披露已给8家公司发函要求其遵守规定。
STAT在该数据发布后，重点介绍了诺和诺德超45.7万笔餐饮支出，这其中的193笔支出都归于一人。耶鲁大学医学教授约瑟夫罗斯评价道：“当医生与代表外出就餐的次数超过他们在家就餐的次数时，这就表明这种做法是过分的。”
同时，STAT还介绍了艾伯维报告的31万笔餐饮支出、礼来报告的18.4万笔餐饮支出，以及5家公司在2022年将咨询以外的付款，归类为在继续教育项目中担任教师的报酬——这种“移花接木”，实乃上文提及改革不彻底的阵痛。
需要看到，利益往来多种多样，医生或其直系亲属持股也是其中一种。
例如，一名医生的直系亲属持有Midmark价值超过2.6亿美元的普通股，ICU Medical向一名医生受保人支付价值超过2.04亿美元的股票、股票期权，Medline Industries向一名直系亲属支付了价值超过1.74亿美元的A类投资股票。
医药分离的日本模式
由于市场导向的属性，美国医疗领域的腐败往往与财务欺诈、医疗保险欺诈、药品价格操纵、过度治疗和过度开具处方药等有关。而作为对照，处在亚洲的日本为我们呈现了另一种情况。
在日本，限制医疗贪腐的手段主要是集采和“医药分离”制度。不同于1988年全面启动集采带来的医药支出增速持续下降，“医药分离”制度的执行和最终效果则暧昧得多。
“医药分离”意味着将开具药物处方和配药的工作相隔，分别由医生、药剂师等专家执行。该制度最初颁布于1874年，那段时期，日本正式确立药剂师的名称，从职业分工上明确医生与药剂师各自职能。但规则没有禁止医生的配药行为，因此，理论上医生还是能向患者卖药。
半个多世纪后，为与西方国家“并轨”，日本于1956年再次推动实施“医药分离”制度。可在参加专家委员会的医生及医院院长干预下，《医师法》的制定与修改继续保留了医生“某些情况下”配药的权利。
这些阻力令“分离”进展缓慢。1991年，日本的医药分离率仅达到12.8%。2007年，医药分业率才刚过半。
为了让改革愿景不至破产，日本政府决定调整利益格局。
第一，大幅提升医生诊疗报酬，即“处方费”，让医生及医院收入不受剥离卖药业务的影响，甚至可能在改革后还有所增长。到2002年，日本的诊疗费用在全部医疗费用中占到80%以上，医生及医疗机构仅靠诊断也能拿到利益。
第二，为降低药物差价对医疗机构的吸引力，1992年开始，日本政府为药品零售价设立了“动态定价规则”，政府每两年实施一次药价调查，根据调查数据确定标准药价，然后规定在合理范围内可以有价格浮动，以此逐步调整利润率。
第三，实现医生与药师的相互制约与监督。患者拿到处方可以到任意一家药房采买药物，一定程度上切断了医院和药房间的利益联系。药剂师也会给每位患者建立详细的用药档案，在配药时询问病情，记载开药医生姓名及时间，评估是否有用药异常状况。
新的策略确实在临床用药上起到作用，然而此类规则构筑的隔离墙并非无孔不入。
一定程度上，日本医药行业“潜规则”转向给医药临床试验机构捐助研究费用，或者向各医学专业学会提供学术研究费用，组织各地医生开办行业动向和研究成果说明会，并向讲师支付高额讲课费。
据《每日新闻》统计，2012年，日本制药工业协会70家会员企业向医疗机构提供的资金总额高达4827亿日元，相当于日本政府当年在医疗领域研究经费的2.5倍，其中用于新药的临床试验费用2471亿日元，用于资助学术讲演会、医药研发动向说明会等1428亿日元，提供给各医学专科学会和课题研究小组的学术研究补助费540亿日元。
于是，日本同步加强对医药企业的监管力度，结合本土情况和西方经验，更新制度组合。
通过1997年开始正式实行医药代表认定制度，日本政府希望以资格考试等形式，规范医药代表们的销售行为。
2011年，日本制药商协会批准了《企业活动与医疗机构之间关系的透明度准则》。根据规定，药企必须及时、如实公布向所有医学研究和医疗机构提供捐款或研究费用的情况，向医生提供10美元以上的金钱、有价证券或物品，必须报告并公布。并且，机构和医生接受药企资助等情况向社会开放查询。
刑事手段也被加以运用。2021年初，三重大学医院前教授龟井正孝因受贿罪被逮捕，原因是涉嫌收受小野制药资金200万日元，并指示自己所在科室积极使用小野制药的抗心律失常药物Onoact。而小野制药的两名员工，同天也被检方逮捕。
不过，这恐怕并非日本医疗反腐的终局。一些数据的差异，足以令人感到担忧。
2022财年，日本不少药企的销售、一般和管理费用支出项颇高：武田制药SG&A占总营收比重高达24.76%，超过研发投入在总营收中15.72%的占比；安斯泰来SG&A占比更大，达到41.51%，而研发投入占销售额比重仅有18.18%。
虽然SG&A的增长是放诸业界的趋势，但结合不断曝光的反腐案件，其中未尝不存在药企跟医疗机构发生利益输送的可能。
结语
在医药健康反腐方面，韩国、法国、意大利等国家近些年内动作频频。
韩国进行了激进的改革，“断崖”式的利益调整引发了巨大的社会矛盾。改革初期，韩国医院与社区诊所、医生与药师之间关系紧张，且对改革十分不满，引发大规模罢工潮，增加政府资金投入，使得韩国医保基金赤字，导致医保付费方式改革被迫无限期推迟。
法国和意大利，则延续了美国的《阳光法案》。至于是否陷入它们榜样的困境，又或者找到破局之法，目前仍不得而知。
橘有生于淮南淮北之别，制度改革亦当如此。我们耙梳历史，无法找到一劳永逸、放之四海而皆准的康庄大道，尤其对于利益纵横交错、牵涉甚广的医药健康产业。但是，一些共识应当得到重视。
如果我们难以给医药反腐下一个周延的定义，那么至少可以从反面把握：尊重科学、完善规则、促进收入公开化、增加治疗与用药之间可选项、引入第三方监管……利用好这些组合，或许将有助于走出医药反腐的泥沼。
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