大医院和小医院应分工协作，而不应该是“抢病人”的竞争对手
文/ 辛颖
编/ 王小
“以后家人看病，就得去最好的大医院找最好的医生。”为了一个子宫肌瘤切除手术，在半年内跑了四家公立医院后，一位30岁的北京患者得出这一结论 。
这也是绝大多数患者最真实的想法，无论在乡村还是城市，患者都从四面八方涌向自己心中最好的大医院。
全国医疗机构总诊疗人次，在2019年达到87.2亿人次，比2018年增加4.1亿人次，其中医院增加了2.6亿人次，而守在患者家门口的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室这些基层医疗卫生机构，只增加了1.2亿人次，数量还不到大医院的一半。
自2009年“新医改”启动，已走过12年，医疗资源供需失衡的“倒金字塔”结构还是没有缓解。小病在社区、大病去医院、康复回社区的分级诊疗理想还未能兑现。“看病难”还是每一位患者都有的切身体会。
如何根治大医院虹吸患者的现象，在多年的医改进程中探索颇多。清华大学健康中国研究院院长梁万年就此问题接受《财经·大健康》专访。
一个区域一个医院集团？
《财经·大健康》：强基层、推进分级诊疗是医改最重要的一环，为什么改革多年没有达到理想状况？
梁万年：分级诊疗是一个系统性的工程，改革仍在继续，格局正在逐步形成。
理想的结构是，大医院和基层医院之间是协同关系，小病在社区医院看，疑难杂症才去三甲医院。现实是，大医院也想看小病，和基层医院形成竞争。而患者判断不了医生的水平，就相信大医院的口碑，认为城市的医院总比农村的好，大医院总比小医院好。而且现在交通方便了，患者去外地就医也很方便，就都向大医院集中。
实现分级诊疗，从全球来看，大多数国家基本的做法就是强制，比如有些国家，如果没有基层医院或全科医生的转诊，大医院不会直接接收病人。
但中国现在还不能强制，根本原因是医生的不均质。国外可以强制，是因为医生的素质基本是一样的，无论在大医院还是在个人诊所，医生受教育的年限、培养经历几乎一样，而且水平越高的医生，越敢出来自己开诊所，患者也能信任他。
中国的医生培养模式，过去采用的是前苏联模式，在当时快速解决了中国医生紧缺的问题。但医生培养机制差距很大，有一年制、三年制、四年制、五年制、八年制，尤其还有100多万的乡村医生，大部分还没有受过专业医生培训。所以不能强制推行分级诊疗，这是我们的现实困难。
但又要推行分级诊疗，只能是自愿，在这个前提下要找一些抓手，鼓励老百姓愿意小病在社区、大病去医院、康复回社区。
《财经·大健康》：如何能够将患者留在社区医院？
梁万年：有三个最重要的抓手，首先就是医联体建设。大家都往大医院跑，主要原因是不信任小医院的医生。医联体建设，就是要把大医院和小医院变成一家人。
比如在县一级，一家县医院下面有十家乡镇卫生院、几十个村卫生室，完全可以变成一家人。由县医院对人、财、物统一管理，医保按人头付费给县医院，结余给医院留用，合理超支共担，不合理的超支就医院自己消化。
一个在乡里六七十元就能看好的病，到县医院就要200元，两者有了差价，对县医院而言，意味着这一单的医保结余多，那县医院的院长就会主动派好医生到乡里去。患者知道家门口的医生来自县里的医院，也就不会跑那么远了。
除了一些大型手术，尤其是常见病、内科疾病，在卫生院和县医院看没有太大区别，现在基层医院的医疗设备都很齐全。所以在农村，要将县医院和乡镇卫生院打通。在城市，就是二、三级医院和社区卫生服务中心打通，这是重要的一个抓手。
再有，更进一步，如果医院能够帮大家做好健康管理，比如血压监测、妇幼保健，减少发病，那就医成本会更低，医院结余就更多。这就需要第二个抓手，建立医患之间的长期契约式的关系，也就是家庭医生签约服务。
以前医患关系都是萍水相逢，看过一次病就算了，日常健康管理不做也无所谓。而现在要做健康管理和日常问诊，都由签约的家庭医生团队负责，慢慢建立起信任关系。
第三个抓手就是远程医疗，通过信息化的方式，将城市三甲医院的专家资源引入到基层。稍微复杂的疾病，三甲医院的医生做诊断、指导，基层医院的医生来执行。
但在这三个抓手还没有全部推开的时候，医保的大盘子是有限的，病人也是有限的，那大医院和小医院必然会抢病人。
《财经·大健康》：目前全国大部分省市已搭建医联体，大医院虹吸病人的现象依然严重。
梁万年：主要可能因为这个医联体不是紧密的，或相关的配套政策不到位等原因所致。有些地方虽说是紧密的，但医保没有统一打包支付，人、财、物也完全没有打通。
医保基金池子里的水就这么多，现在的情况是，医院都要拼命地把水弄到自己的杯里，那当然就要抢。
如果医保打成一个包，这些水怎么分是这些医院自己的事，那大、小医院的院长就要坐下来想一想怎么分配，他们的分配效率肯定比行政管理的效率更高。因为他们知道哪最缺水、怎么用最省水，而从外面看哪家医院需要多少水，可不是个聪明的做法。
现在已经有一些医保打包支付的试点，像深圳罗湖区将一、二、三级医疗机构，共同组成了深圳罗湖医院集团，设立一个法人代表。建立了统一的财务部、人力资源部和医务部，是近似完全统一的行政领导。还有安徽、山西、浙江全省都在推类似的模式，效果还是不错的。
但这个方案推广的难度在于，这也是权力的重新分配。不仅是对医院院长的权力重新分配，对卫生行政部门来说，一个县卫生局原来管15个乡镇卫生院，改完就变成一个总医院，它的传统权力就被削弱了。医保也是如此，原来每家医院都去找它报销，它是有权力的，现在这个钱都给一家医院了，也就失去了传统的权力。
所以说改革进入深水区，触碰到权力再分配，难度就更大了。
《财经·大健康》：这相当于医院越来越大，没有问题吗？一个区域内相当于就有一家医院集团，没有竞争，一旦出现问题，影响会更大。
梁万年：医联体是一个网状的结构，并不是纯粹的单体。医联体内部是有竞争的，倒逼医生必须把服务做好。
而且一些地方在县里至少有两家，一个县医院医联体、一个县中医院医联体，还有社会办医，并不限制居民的选择。而且，监管层面也要对医联体进行考核，服务质量不达标不能付费。
基层如何留住好医生
《财经·大健康》：医联体主要还是针对基层医院缺好医生，而在分级诊疗相对完善的国家，恰恰是保证了基层也有好医生。我们能解决这个问题吗？
梁万年：基层医生的待遇整体不高是一个原因，工资没有达到期望的状态，所以我们要推进薪酬改革。
新医改开始，第一个就是改乡镇卫生院和政府办社区卫生服务中心的医生待遇，实行岗位绩效工资制，而且财政全额支付。当年改过之后，大家都很满意，尤其是农村地区医生，收入很体面。但是过几年物价都涨了，工资一直没涨这就不行了。
第二个问题是，基层医生的工资结构，激励性不够。和在三甲医院看诊不同，病人在那，医生不看病肯定不行，工作量一目了然。做公共卫生服务，医生到底有没有去测血压、测血糖，这其实是一个凭良心做的工作。
如果当地的人口较少，医生收入上不来，做好服务的积极性立刻就下来了。所以一些乡镇卫生院完全指望财政拨款做公共卫生服务，也不太想发展医疗业务，弊端也就愈发明显，没办法推行“小病在社区”，所以基层医院一直在改革。
基层医生的工作内容不能和大医院比，工资待遇应该与工作相匹配，因此基层医院改革的核心是激发医务人员的积极性。
另外，现在要提高医生待遇，不能完全靠财政出钱，提高医疗服务价格也是一方面，这能让基层医生重视起医疗服务。
其实要把一个乡镇卫生院的医疗水平提上来，关键是有好医生。可以在设计薪酬改革时，在乡镇卫生院设置特岗，比如年薪二三十万元。中国正在培养大量的全科医生，我相信这个收入很多年轻医生是愿意去的，他们就能把整体水平都带起来，发挥的作用非常大。有的地方已经这样尝试了。
但在没有待遇支撑的情况下，医联体是一个解决基层没有好医生的办法。尤其是在有些农村地区，有些村医水平还不错，但对缺乏激励机制的收入没什么期盼，县医院一扩招立刻就走了。他和村民的关系很紧密，就把病人也带到上级医院了。所以，有时候这种虹吸是医生流动带来的。那么在医联体内，就能解决这个问题，好医生也是要到基层去的。
《财经·大健康》：近几年财政支持一批医学中心的建设，医院体量更大，专业性更强，有观点认为这也是变相的大医院的扩建，怎么理解？
梁万年：医学中心的定位不同，现在有国家医学中心和区域医疗中心，其实是一个优质资源均衡配置过程。
中国的医疗服务有一个突出的问题，所有的疑难病例都到北上广，说明我们缺乏的是优质资源，这方面需要尽快扩容。
国家卫健委直属医院分布在11个城市，但在此之外，更多的地方都没有“国家队”，而患者都信任“国家队”，所以就往大城市跑。所以要尽快让优质资源分布更广，努力实现重大的疑难病人不出省，原来患者需要花在路上的时间、费用都降低，同时，能缓解北上广医院的压力。
所以，各级医疗中心的拓展并不是要它做得多大，而是让老百姓在当地享受到良好的服务，这是一个非常重要的战略布局，不是盲目的扩张。
很多医疗中心的设计规模大，因为它的职能不仅仅是看病，还包括教学、研究、社会服务、培训等，都需要相当的占地和资源来保障。
《财经·大健康》：当优质资源都集中在一家医院的时候，患者的看病需求也会向这里集中，看病会更难？
梁万年：不同级别的医院有不同的定位，这是管理的问题。原本三级医院的定位就是疑难病症，要向着国内一流、国际一流的方向发展。所以促进公立医院高质量发展的文件中，就强调要符合“定位”。
现在的改革，就强化了医疗服务“难度系数”的重要性。卫健部门对三级医院的考核就着重在“难度系数”高的服务上，医院要提高符合定位的医疗服务才行。医保支付标准和医疗服务价格上，也是三级医院做有难度的业务挣钱才多，基层医院的医保报销比例更高，都是为了引导三级医院回归定位。
并不是说基层医疗做得不好，大医院的发展就要停止。我们过去执行得不够好，但并不意味着布局和设计是错误的，要把它区分开。
