在医药卫生体制改革的“坐标轴”上，始终绕不开人。
如果说，提升万千百姓的就医获得感是显而易见的横向延长线；那么，提升医护人员的劳动幸福感，则是逐渐“浮出水面”的纵向垂直线。近年来，随着体现医护人员劳动价值的呼声越来越高，公立医院医疗服务价格改革也逐渐走入人们的视线。
业内人士认为，只有纵横双向发力，才能交汇出源源不断的民生福祉。疑惑也随之而来——医护人员劳动价值的提升，与降低百姓看病负担之间，如何寻找平衡点？
在浙江，省级公立医院医疗服务价格改革的序幕已于2019年拉开，今年以来，不少县级公立医院陆续加入改革队伍。近两年里，这些医院都有哪些变化？记者走访了省市县三级医疗卫生机构、管理部门和业内专家，在“升”与“降”之间，解读现代化公立医院的新面貌、新步伐。
以人为本
更好体现医护劳动价值
已从事临床工作21年多的中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）院长助理朱利明，依然会想起工作不久时发生在医院里的一件事——2001年左右，一位温州籍商人带着自己患病的父亲到医院寻求帮助，他告诉医生：只要能治好父亲的病，愿意花光家里十多万元的积蓄买药治病。
从此，如何减少患者的药品支出费用，成为朱利明关切的问题。7年前，他将这个故事写进了自己的书里。在此后的媒体采访、学术交流中，他数次提及这件小事，并向社会大众呼吁：“改革势在必行，而改革的根本目的，就是要将医疗服务回归到人身上。”
这个“人”，首先是患者。朱利明出书的同一年，浙江在全国率先启动以药品零差率为突破口的新医改，“砍”了药品的利润，结束了数十年来饱受争议的“以药养医”模式，患者的药品支出费用直线下降。
在那之后的几年，药品价格持续下降，医保覆盖面扩大。老百姓的用药负担有了明显改善。然而，在医院管理者的眼中，在成熟的现代化医院运作体系里，这个“人”，其次就是改革的另一主角——医务工作者，也不能被忽视。
在绍兴市医疗保障局，记者看到了一份3年前的医疗费用占比清单：从绍兴6家市级公立医院2018年收入构成看，医疗服务收入占31.3%，药品收入占31.6%，耗材收入占9.8%，检查检验收入占27.3%。也就是说，药品、耗材、检查检验的收入占七成，而真正体现医护人员劳务价值和专家技术价值的医疗服务收入只占三成。
“这种收入结构是不合理的。长此以往，不仅会造成药品、耗材、检验检查的不合理使用，更重要的是，对于工作强度极大的医生群体而言，这将削弱他们的工作积极性。”绍兴市医疗保障局有关负责人直言不讳。
记者调研的杭州、绍兴等地的多家医疗机构管理人员，无一例外都表达了同样的担忧：公立医疗机构收入中体现医护人员劳务技术价值的医疗服务价格相对偏低，而药品、耗材及大型医用设备检查费用高且存在不合理使用现象。
业内的呼声也从未停止。“今天，老百姓上医院的诉求，已经从看上病、看好病向满意地看病和追求健康转变。除了就医行为本身，他们会开始关注就医体验是否满意、就医流程是否顺畅，以及就医环境是否合理等等。”杭州医学院院长、党委副书记黄东胜认为，医院“软实力”的提升是必然的，人文氛围的塑造、医疗质量的提升，必定与人——也就是医护人员的付出成正比。
一直以来，以人为本的理念从未在医院缺失。而一座现代化医院对人的关怀，也必须从患者和医护人员的角度双向发力。
由此，公立医院医疗服务价格改革，由一种美好的理念走向“实战”。
挤出“水分” 有升有降惠及医患双方
要提升医护人员的劳动价值，其实是一道升中有降的算数题。
作为答题人之一的杭州市红十字会医院医疗物价办主任严超感触颇深：“2019年价格调整的药品管控延续了当年药品零差率的力度，在药品没有利润的现状下，这一轮的改革，开始向耗材‘动刀’。”
“2019年之前，按照规定，耗材是可以有加成费用的，但最多不能超过100元。2019年之后，耗材的加成费用也取消了。”严超说，这意味着患者在医院购买的耗材都是以成本价卖出，医院没有任何盈利收入。
在浙江省和杭州市印发的《医疗服务价格改革》方案中，均已明确提出通过压缩不必要药品和医用耗材使用量、控制不必要检查检验等腾出空间，合理调整医疗服务价格。一纸纸方案的背后，是一双双敏锐的“眼睛”。
严超带记者来到了医院的诊间。神经内科副主任医师欧阳侃读取完患者的就诊卡后，通过诊间360视图系统，电脑上立马弹出一张就诊时间进行图。上面清晰显示出这位患者一个月来在哪家医院做了哪些检查。“2019年初开始，杭州市医保开始了对病人数据库的储存，医生在诊间同样可查询参保人员在外院的就诊情况，包括省级医院、社区医院和药店等。” 欧阳侃告诉记者，这些完整保存的病案资料，让医生的处方开具有理可依、有据可循，从根本上避免重复检验检查。
在国科大肿瘤医院，一个堪称控制合理用药的“智慧大脑”正在提上日程。这套系统，能够实时监测全院医生的处方开具情况，确保刀刃向内，随时随地监测可能存在的不合理用药；除此之外，由近30人组成的药事管理与药物治疗学委员会也在每季度召开会议，通过数据分析、实际案例剖析，持续改进药物管理。
医疗过程中，这些不断被“挤”的水分，便以腾笼换“医”的形式，体现在医护人员的劳动价值之中。从2019年浙江省公布的《省级公立医院医疗服务价格调整明细表》来看，副高级医护人员、正高级医护人员的门诊费用分别提升至10元/次和15元/次。总体而言，一定程度上提高了偏低的“技术劳务型医疗服务项目价格”，降低了“大型医用设备检查治疗和检验价格”。
提升医护人员的劳动价值，是否简单的等同于增加患者负担？答案显然是否定的。记者翻阅省、市级公立医院医疗服务价格改革方案发现，这些方案都提及了同一个原则——“控总量、调结构”。
“控总量、调结构”的底气，来自于日益完善的医疗保障体系。数据显示，截至去年11月底，浙江省基本医保参保人数达5541万人，户籍参保率稳定在99%以上。
“医疗价格、医疗质量与医疗服务三者是联动的。越来越多人能够‘享用’医保的蛋糕，但是蛋糕不可能无限做大，因此，不必要的检查、过度用药就应该剥离。从而适当提升医生的劳动价值，换来更高质量的医疗服务。”黄东胜告诉记者。
这个几乎“看不见”的改革过程，对医护人员而言，意义非凡。
杭州市文晖街道社区卫生服务中心医疗部长王爱芬记得，在此轮改革中，社区医院的挂号费由2元调整为10元。“区区8元钱的调整，社区医生盼了多年。在社区医院，挂号费只需支付一次，一次付费可以打通多个科室就诊。”改革后，不少社区医生告诉王爱芬，基层工作很艰苦，但改革让他们感受到了自己是被尊重的，也是被需要的。
逐渐的，患者也发现，公立医院变得不一样了。
记者在绍兴市中医院的骨科遇到了因外伤造成胸口疼痛前来就诊的徐力，医生为他开了中药饮片治疗。记者和医生依据《绍兴市公立医院医疗服务价格改革方案》给徐先生算了一笔账：在徐先生的就诊费用中，CT检查原费用为130元（一个部位），调整后的价格为117元（一个部位），降价了13元；中药饮片7帖，调整前后价格让利差价27.65元。综合起来，这次就诊费用，较医改前减少了40.65元。
“诊费较之以往下降了这么多，对于咱们普通老百姓来说总是件好事嘛。”在看到计算结果后，徐力喜出望外。
服务升级 最合适的医疗就是最好的
走进国科大肿瘤医院，这里如往常一样有条不紊。诊室内，医生轻触鼠标，迅速开具检查单和处方；大厅里，患者用医保卡，在自助机上轻松结算。每日周而复始的忙碌里，无形的改革“触角”，正在触动传统就医格局和就医理念的改变。
在朱利明看来，体现医护人员劳务技术价值的医疗服务价格有所提升的同时，对医护人员和医疗服务行为的约束也从未松懈，甚至更加严格。
“根据国家公立医院绩效考核监控指标，出院患者手术占比、手术患者并发症发生率、单病种质量控制、抗菌药物使用强度等都被纳入严格的考核体系中。”朱利明说，这意味着，医疗服务价值的体现，前提必须是医疗质量的提升。在现代化医院管理体系中，两者缺一不可。
近年来，一个叫做“叙事医学”的新名词引起了朱利明的注意。“长远来看，这一提倡构建医生叙事能力，提升共情能力、职业精神和亲和力的理念，与我们当前正在做的一切密不可分。”
事实也的确如此。在进行医疗服务价格调整后，合理检查合理用药成为了一种日常习惯。绍兴市中医院副院长邵静松告诉记者，在硬物耗和软服务间进行统筹平衡后，他体会到了“看不见”的服务升级。
“打个比方，在医改后，落枕推拿治疗的费用从原先的60元/人次增加到了97/人次， 30多元费用，让医护人员明显觉得自己的劳务价值能与高负荷的劳动相匹配了。”邵静松说，有时候患者因为一次落枕，可以得到医生几十分钟的推拿治疗，同时感受到良好的疗效，不管是生理还是心理上，医患双方的获得感都增强了；而对医院而言，也能更好地发挥传统医学的特色。
曾任公立医院管理者长达30多年的黄东胜，开始向外界呼吁一个全新的理念——最合适的医疗。“我从不认为最昂贵的医疗就是最好的医疗。”他说，医疗行为不是简单的买与卖，它的公益性必须得到充分体现。
“从共性的角度出发，医疗费用、医疗服务都应该体现在最合情合理的地方；但从个性化的角度来看，医疗方案应该因病而异、因人而异，甚至因时而异。”黄东胜说，这一趋势也与当今我们所呼吁的精准诊疗不谋而合。
浙南小城缙云，县人民医院于今年2月1日正式开始医疗服务价格改革。在这里工作了34年的副院长王和平认为，改革最终的目的，还是回归到老百姓身上。
在分管物价工作的他看来：基层医院的硬件更新，就医条件更好了，老百姓的就医理念也需要及时更新。
“要扭转他们的就医理念并非易事。从正视药物（如抗生素）的合理使用，到尊重医务人员的劳动付出等等，我们还有很长的路要走。”不过他依然不乏信心：“这些年来基层的变化太大了，我们相信，未来变化还将继续发生。”
医药卫生体制改革，是公认的世界性难题。在人们孜孜不倦的探索中，解题方案日新月异，但是解题思路、解题方向始终未变——现代化医院必须有现代化的新面貌、新格局。
（文中患者为化名）
