文/羊城晚报记者 陈辉
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系着每一位参保人的切身利益，有人却把医保基金看成“唐僧肉”，想方设法从中“滴漏渗透”，欺诈骗保。
今年4月份广东省在全省范围开展以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传活动。4月18日，广东省医疗保障局官网更是曝光了2022年度首批十个典型骗保案，起到了警示和震慑作用。仅2021年，广东全省各级医保部门共检查定点医药机构4万多家，处理1.4万余家，追回基金超过12亿元，比2020年翻了一番。
重拳整治“三假”，对欺诈骗保“零容忍”
据介绍，近年来，医保部门通过加强医保基金日常监管、开展专项治理和飞行检查，以及医保基金专项审计等工作，对以下几类违法违规使用医保基金行为加大打击力度：第一类是以诱导住院、虚假诊疗、伪造病历、虚构药品耗材进销存凭证为手法的“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保行为；第二类是分解住院、挂床住院、超标准收费、重复收费、串换项目等违规使用医保基金的行为；第三类是违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方等造成医保基金浪费的行为。
其中以“三假”行为影响尤为恶劣，广东省对此“零容忍”。省医保部门联合省公安、司法、卫生健康部门联合召开全省医保基金监管专题视频会，部署全省开展“三假”欺诈骗保专项整治。去年7月省政府专门召开全省医保基金监管专题工作视频会议，要求加快构建“不能违不能骗”“不敢违不敢骗”“不愿违不愿骗”三位一体的基金监管新格局。去年10月，医保部门组织全省以各市三级、二级、一级医疗机构中上一年度医保基金支付排名前10位的定点医疗机构为重点，结合投诉举报线索，开展省级交叉检查。
截至2022年1月，全省医保部门共检查定点医药机构4.18万家，处理违法违规机构14235家，追回医保基金约12.58亿元，比2020年翻了一番，其中查处涉及“三假”问题的定点医药机构257家/人次，追回资金5177.99万元，占全国17.85%；省级交叉检查共检查61家医疗机构，现场核定违规金额3.4亿元，也较上年翻了一番。
此外，在针对医保基金监管存量问题的“清零行动”中，广东全省共梳理出785个存量问题，共追回医保基金1.78亿元。
多方联手，形成打击欺诈骗保合力
守护“救命钱”，不单靠医保部门。在近日曝光的广东省2022年度首批十个典型骗保案中，有4起是根据群众举报线索，有两起是由审计部门移交线索，有一起是根据基卫系统后台数据查询获得线索，由此可以看出，广东已形成打击欺诈骗保合力，并已取得初步成效。
这股“合力”的形成并非一蹴而就。广东省医保部门分别于去年4月和10月联合公安、卫生健康、审计、市场监管、药监部门召开省医保基金综合监管部门间联席会议，通报全省医保基金监管工作开展、医保基金专项审计反馈问题整改工作和有关重大案件处理及进展情况，研究打击欺诈骗保专项治理工作开展，加强对医保基金的联合监管，形成打击欺诈骗保合力。
去年7月广东省医保局印发《广东省医疗保障基金社会监督员制度》，今年3月底，首批41位社会监督员获聘，他们来自交通、法律、科技、化工、金融等多个行业和部门，医保部门通过社会监督员来了解、收集和反映社会各界对医疗保障工作的意见建议，不断优化和完善医保工作。
举报医保骗保最高或奖励10万元！内部人员举报奖励更高！今年1月医保部门联合省财政厅，结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，出台《关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》，畅通投诉举报渠道，明确举报奖励标准，鼓励群众和社会各方积极参与监督。
智能+信用，创新医保基金监管方法
为了提高医保基金监管效率和效果，广东省还与时俱进，创新监管方式方法，其中包括使用智能监控，建立信用体系，进行网格化基金监管等，下一步还将进一步完善引入第三方参与监管等。
据了解，广东省是全国首个全覆盖上线国家医保信息系统的省份，该信息系统中包括智能监控子系统，这个系统拥有比较高的智能水平。广东省在各市智能监控系统应用基础上，借助国家医保系统全省推广契机，大力推进全省上线应用统一的医保智能监控系统。随着该系统功能不断完善，可对全省医保基金的运行使用进行基于大数据的全要素、全方位、全流程、全环节智能监控。比如说，当某家医院医保基金开支出现异常时，该系统能及时监测到；如果某个地市的医保基金运行出现异常，该系统也能及时发现。
广东省还在稳步推进医保基金监管信用体系建设试点。去年6月，《深圳市医疗保障信用评价管理办法（试行）》实施，将基金监督对象全覆盖纳入信用评价体系，创新设置信用评价加分项，探索医保信用体系激励新路径。比如说，对定点医药机构连续2年无违规违约、积极参与专家评审活动等给予鼓励加分，最高可加信用分数60分。
由“一根线”拓展为“一张网”，广东省正积极探索一条“网格化+全覆盖”监管的新路子。湛江市组建60多人的市级医保基金监管专职队伍，全市各镇、村共配有5100多人的医保网格化监管员，初步形成了横到边纵到底的网格化基金监管格局。
加大宣传力度，全社会齐来维护基金安全
为增强定点医药机构和广大参保人的自律守信意识，动员社会各界共同参与医保基金监管，国家医疗保障局将每年4月定为全国医保基金监管集中宣传月。连续4年，广东医保系统紧扣“打击欺诈骗保维护基金安全”主题，以社会共享共治为出发点，以全省定点医药机构、经办机构和街道社区为主战场，通过专题学习培训、开设宣传专栏、张贴宣传海报、印发宣传资料、播放宣传短片、发送公益短信、现场咨询服务、网络知识竞赛、典型案例曝光、诚信承诺活动等多种方式，线上线下结合，广泛学习宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保基金使用、监管相关政策法规。
今年，广东省围绕“织密基金监管网 共筑医保防护线”主题开展集中宣传活动，继续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，筑牢医保基金安全防线，强化定点医疗机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护基金安全的良好氛围。
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