日常线上门诊量不及总门诊的1%，互联网诊疗（医院）为什么还是叫好的多，叫座的少？互联网诊疗（医院）是噱头，还是有什么因素制约？
2020年疫情突至，仿佛在患者和医院之间架起了一道无形的屏障，为缓解患者就医难所带来的焦虑和困扰，很多医院建立了线上咨询平台，使用图文的方式为患者提供简单咨询类医疗服务，虽然解决了部分患者的一时之需，但由于咨询不属于医疗范畴，无法下诊断，无法辅助检查手段并进行处置，所以线上咨询只解决了医疗外围的服务问题，而无法深入到医疗的实质。所以互联网诊疗（医院）随之成为建设的方向和主流，不少互联网医院获批并上线，能够线上诊断，开处方和检查检验，甚至开立治疗方案，结合线上线下手段安排进一步的治疗，让实质医疗真正触网。拉开了互联网医疗的新纪元。
兴奋之余，我们重新审视数据，会发现，除了个别医院，互联网诊疗（医院）还是有些雷声大雨点儿小，叫好的多，叫座的少，日常线上门诊量不及总门诊的1%。那么互联网医疗是噱头，还是有什么因素制约呢？
梳理政策，我们发现，有一条红线，就是患者必须符合复诊的要求，严格上讲，必须在本实体医院就诊过，并有了明确的诊断，近期诊断稳定未变化，且是常见病和慢性病。所以符合的患者相对比较少。
第二，医院缺乏激励机制和运营机制。互联网医疗是新生事物，没有医院内部机制引导，比如更好的环境、更多的收入倾斜等，医疗的核心主体——临床医生，可能更习惯传统的出诊方式，而忽略线上需求和医院要求。线下还忙不过来呢，线上可能就蜻蜓点水了。
第三，患者就医习惯制约。患者多少年来还是习惯上门“求医”，用尽一切方法也要和大专家面对面，还是感觉近距离看大夫更踏实。互联网诊疗开诊，足不出户可以看大夫，貌似幸福来得太突然，我不习惯。就医习惯的固化，也是诊疗难以量化的重要因素之一。
第四，技术制约。成也萧何败也萧何。互联网技术的发展成就了各行业的线上应用，也成就了互联网医疗的拓展。但和其他行业不同的是，互联网医疗的那端是鲜活而神圣的生命，不容任何误差和误判而给患者带来健康风险。现在的互联网技术还停留在“视频会议”模式，医生无法触及患者，比如号脉、查体等。尽管精准的可穿戴设备的应用越来越多，但仍停留在健康层面，医疗级、可靠且不需要医护人员参与的可穿戴设备在临床的实践还需时日。所以互联网医疗，这个借助于互联网技术的医疗新手段，也必然受到技术的制约。
第五，医保和付费制度制约。医保系统与互联网系统对接的制约，使北京医保、异地医保患者互联网诊疗成为瓶颈，北京医保、异地持卡线下窗口脱卡结算已实现，线上诊疗不能持卡分摊，让看到一线希望的外地患者再次陷入尴尬境地，只能千里迢迢再次赴京。而在线上，无论什么级别的医师出诊，都只能收取50元的医事服务费（医保患者可报销40元），一直提倡的线上线下医疗服务同质化和一体化，从付费政策层面反而凸显了不一致的现实。
上述是互联网医疗发展的主要制约因素，当然也不是全部。医疗改革一直被诟病，一直处于体制改革的深水区，其实是因为人民群众的获得感缺失，但互联网却是获得感最强的技术体验，无论某团、某东，哪个不圈粉无数。医疗虽然不同，但也有更多可互联网化的元素，线上挂号、缴费、查询解决了，那也是千山万水的成果。医疗同理，疫情推动了医疗供给侧改革，推动了互联网医疗的发展，但那只是起步，后期走向何方呢？
互联网医疗之所以发展，有两个驱动力，第一是政策，第二是需求。政策推动实体医院和互联网企业积极参与，而需求是老百姓日益增长的健康需求和互联网诊疗习惯的养成。当然最核心的是互联网医疗对医疗资源的再分配，老百姓看病的可及性，以及医疗安全和质量的有效保障有了广泛实践数据支持和验证。互联网医疗范围和深度会进一步拓展，面临的问题也是伴随而生的，比如实体医院的互联网医疗是否虹吸了医疗资源，如何有效控制和引导？比如哪些疾病不适合互联网诊疗，哪些更适合？原来认为不适合的是否经过先行先试，得到验证可行。作为互联网时代的新生事物，面临问题肯定是必然的，直面问题解决问题，加强引导和监管，互联网医疗发展的步伐必将越来越快，越来越稳。
那么应该从哪些方面发力，让互联网医疗更加完美地服务患者，成为患者身边的好大夫呢？互联网医疗核心是医疗，互联网是服务的技术手段，医疗是常量，互联网是变量。互联网两端是医疗机构和患者，比如挂号、缴费、查询、医保结算等等，还可以是医生和患者，可以是咨询、诊疗服务。如何完美服务患者？就是让患者满意，对医疗服务满意，线上线下这是同样的问题。让患者就医更方便，可以将医疗的各个环节进行分类，在不影响医疗质量和安全的前提下，哪些适合线上，哪些不适合线上,哪些完全可以线上，哪些必须在线下，进行分类服务。同时让患者理解这些服务的不同，培育新的就医环境和喜好，让医生和患者有一个有效友善的沟通和诊疗方式。那么患者身边的好医生就必然会出现。
对于互联网医院的发展方向和未来，有几个方面的问题值得注意。
一是随着全民医保建设，全国医保联网和异地医保脱卡结算成为刚需。同时医疗数据全面共享为拓展初诊许可，提供了必要的条件。
二是诊断级的可穿戴设备与互联网医院对接，会是互联网医疗新的发展点，预示着“互联网诊疗+智慧医疗”将成为未来又一发展方向。
三是每一次医疗信息系统的深度介入，都将对传统医疗管理或服务产生革命性的影响，目前的互联网医院已经实现初步线下医疗资源的重构，未来，随着互联网医疗政策的逐步完善，越来越深入的智慧服务必将颠覆传统就诊服务流程和思维。
四是未来的互联网医院更注重于服务患者，基于“区域居民健康库”的患者全生命周期的健康信息，服务于患者，云影像、云病历、云医疗服务、健康宣教等全方位的医疗服务，同时利用“大数据+互联网”技术，根据患者诊疗数据实现患者个性化精准服务，作为医院最大的患者服务窗口，信息更透明，患者更贴心。
五是互联网医院服务于医院也服务于医生。作为线下医院的延伸和补充，而又区别于线下医院，发挥其独有的运营空间和运营模式。以医生多点执业的国家政策为基础，医生服务范围更广、平台更大。大三甲医师的线上异地执业，将使“大病不出县”的愿景成为现实和常态。
可以预期的将来，当衔玩手机长大的00后走上社会以后，互联网必将无所不能，互联网订餐、互联网学习、互联网工作，更会互联网医疗。
（作者：邢 沫、衡反修，分别系北京大学肿瘤医院副院长，信息部主任）
