近段时间，一些地方的基层医疗机构遭遇“用药荒”。例如有媒体披露，大医院医生在基层帮扶时，发现不少高血压患者只能使用20世纪60年代进入市场的复方利血平，没有其他更加对症的药物可选，帮扶专家不得不将病人带到大医院开药。也有专业人士反映，基层医疗机构用药面临诸多限制，能够配备的常用药种类不多，阻碍诊疗服务有效开展，由此降低了患者对基层医疗机构的认可度。那么如何解释这些现象背后的逻辑呢？
过去一些基层医疗机构用药管理混乱，因此不同部门先后出台政策加以整治。从政策分析的角度，基层医疗机构用药行为受到三大因素塑造：一是基本药物目录，二是医保药品目录，三是招标采购工作。
首先，卫生行政部门对政府举办的基层、二级、三级医疗机构基本药物品种数量占比有明确要求，分别为不低于90%、80%和60%，政策留给基层选择非基本药物的空间十分有限。其次，医保部门出于控费目标和防范大处方行为，对不同级别医疗机构使用医保药品的权限、额度和适应症都有严格限制，否则不予报销。例如2020年新版医保目录中72个中成药就有患者和适应症限制，同时40个中药注射剂只允许二级以上医疗机构使用。这对于规范辅助用药当然具有一定意义，但客观上造成基层用药空间进一步缩窄。此外，省级药品招标采购对医疗机构有完成用量的考核，后者会充分考虑其自身特征提出需求，例如根据本院优势科室情况，采购向日常用量大的药品倾斜，小众类药品往往难以顾及。
上述政策汇集到一起，基层自主用药空间就所剩无几。如同居家做菜，家人有的要求少盐、少糖、少油，有人提出低脂、低热量、低碳水、低胆固醇，听起来都有道理，但合到一起限制了做菜的自由发挥空间，饭菜不容易可口美味。由此可见，基层“用药荒”的成因既不是药企供给短缺，也不是患者需求不足，而是多头政策设计在一定程度上挤兑了基层医疗机构用药自主性。
“用药荒”的负面效应十分明显。其一是基层缺少对症药品，可能将患者重新推往大医院。这既增加了患者就医不便与经济负担，又冲击了分级诊疗体系，双向转诊在现实中困难重重。其二，有些创新药既不属于基本药物也未被纳入医保目录，同时还贵，医院生怕用不完，自行采购动力不足，患者多样化需求难以满足。其三，不同层级医疗机构用药目录难以衔接，大医院对患者回归基层缺乏引导，加之个别患者形成不合理的用药期望，会加剧基层医患矛盾紧张。
针对上述问题，已有论者建议，依托“三医联动”机制，将基本药物、医保药物做出一定区分，逐步赋权基层医生更加灵活地开具处方。例如宁夏回族自治区已开展行动，尽管医保限用目录药品在基层依然不能报销，但允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心使用，这有利于方便患者就医。与此同时，增强基层医生对基本药物目录的认知度，提高临床合理用药水平，从而完善患者教育，减少不合理用药需求，增强处方依从性。进一步而言，还要推动医联体药品目录衔接工作，提高基层医疗服务综合能力，优化用药需求和结构。
基层有药用，健康才托底，这对于乡村振兴、新型城镇化都具有重要意义。赋权基层并非放任不管，而是在政策更加精细合理的基础上赋权患者，更好地保障人民健康。
（作者：胡颖廉，系中央党校〔国家行政学院〕社会和生态文明教研部教授）
